Web問診票は新患の方を対象とさせていただいております。 Web問診票を送信いただいた方は、状況を確認いたしますので、一度当院までお電話いただけますと助かります。 電話番号:0182-35-6700 ※診療時間内にお電話ください。 お名前(必須) 年齢(必須) メールアドレス(必須) 確認用メールアドレス(必須) ご住所(必須) お電話番号(必須) 痛いところを選択してください。 腰 選択してください 右 左 両側 足 選択してください 右 左 両側 お尻 選択してください 右 左 両側 膝 選択してください 右 左 両側 腫れている 肩 選択してください 右 左 両側 背中 選択してください 右 左 両側 首 選択してください 右 左 両側 肩甲骨 選択してください 右 左 両側 腕 選択してください 右 左 両側 胸 選択してください 右 左 両側 その他の症状をお聞かせください。 しびれはありますか? 選択してください ある ない その他 選択してください 帯状疱疹 頭痛 薬剤のアレルギーはありますか? 選択してください ある ない 歯科で治療する時の局所麻酔薬・内服薬・注射薬で具合が悪くなったことはありますか? 選択してください ある ない ある場合は薬剤名を入力してください ご要望 Web問診票を送信いただいた方は、状況を確認いたしますので、一度当院までお電話いただけますと助かります。 電話番号:0182-35-6700 ※診療時間内にお電話ください。